▫주민등록증

▫운전면허증

▫외국인등록증

▫모바일신분증

▫여권

*건강보험공단 검진 (직장가입자 필수 일반검진) 동시 진행을 희망합니다. *이름:            (서명)

타 기관에서 일반검진 이중 수검 시 본인 부담금이 발생될 수 있습니다.

검 진 신 청 서 문진표작성용QR
*검진신청구분 (중복가능)	□배치전 □특수 □일반 검진 □채용 □기타
*비용청구	□개인수납 □법인카드 □계산서발행 □국고
*유해인자 (검사항목)
*주민등록번호	(13자리 전부 표기)
*이 름
*결과지수령방법	□문자발송 *채용검진, 보건증 결과지는 메일로만 발송됩니다. 메일주소( )
*연락처
*사업체명/현장명
*현작업내용(부서)
*입사 년 월 일
현직 전입일 (필요시)
*검진 희망일
*회사 보관용 결과지 : 회사 메일발송 ** 개인 결과지 우편 발송 요청 시 유의사항 ** 우편 신청 시 분실 위험 및 결과지 수령 지연됩니다. (검진일로부터 14일 이상 소요) □ 결과지 받을 주소 : 모바일 문진표 확인용 ( 성명 생년월일 핸드폰 공단 암 구강 특수 야간1 , 야간2 )

일반검진 : 비대상자 또는 수검완료자 - 일반 검진을 희망하실 경우 알려주세요.